Fattori psicologici che influenzano le malattie. Una nuova classificazione per il DSM-V.

P.Porcelli, N.Sonino (a cura di). Fattori psicologici che influenzano le malattie. Giovanni Fioriti editore, Roma, 2008

Prefazione (P.Porcelli, N.Sonino)
Gli scopi principali della diagnosi sono costituiti dalla possibilita’ da parte dei clinici di avere a disposizione una cornice significativa di riconoscimento della condizione clinica sottostante la presentazione sintomatica, dalla facilitazione della comunicazione fra clinici e dal potenziamento del processo decisionale in funzione del miglioramento dello stato di salute del paziente. In ogni settore della medicina e della psicologica clinica, compresa la medicina psicosomatica, il processo diagnostico e’ tanto piu’ efficace quanto piu’ si avvicina ai vertici superiori dei tre scopi summenzionati. Tuttavia sappiamo che un ampio numero di sintomi fisici non possono essere spiegati dal modello biomedico ed essere inquadrati nelle branche attuali della medicina interna. Di contro, molti problemi di salute che colpiscono considerevolmente le funzioni psicosociali quotidiane e che influenzano in gran misura la presentazione sintomatica non possono essere pienamente riconosciuti senza ricorrere a una prospettiva piu’ ampia, integrata e multifattoriale come quella rappresentata dal modello biopsicosociale di salute e di malattia. In questa prospettiva, ogni malattia viene concepita come il risultato finale comune di sistemi interagenti a livello di cellule, tessuti, organismo, rapporti interpersonali e relazioni con l’ambiente. Ciascuno di questi fattori ha il proprio peso relativo nel facilitare, mantenere o modificare il decorso della patologia il quale puo’ variare da malattia a malattia, da un individuo all’altro e anche da un episodio all’altro della stessa malattia nello stesso individuo.

Le relazioni fra malattia fisica e fattori psicologici sono presi in considerazione in due capitoli del DSM-IV. Il primo capitolo riguarda i Disturbi Somatoformi che fanno parte del livello diagnostico principale dell’Asse I e che si basano sull’assunto che i sintomi somatici, non secondari rispetto a un altro disturbo psichiatrico, tendono a imitare i sintomi “reali” di malattie mediche senza tuttavia evidenza di patologia in atto. Quest’idea e’ relativa al concetto di distanza eccessiva fra il problema fisico (del tutto inesistente o, se presente, considerato come spiegazione poco plausibile rispetto ai sintomi presentati) e la percezione, i pensieri e il comportamento del paziente. Il secondo capitolo riguarda i Fattori Psicologici che Influenzano una Condizione Medica in cui viene richiesta la presenza sia di una condizione medica generale che di fattori psicologici che influenzano negativamente il decorso o il trattamento della malattia oppure che costituiscono un rischio emotivo o fisico per il paziente. I Fattori Psicologici che Influenzano una Condizione Medica sono collocati in una sezione residuale del DSM-IV (“Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica”) e pertanto hanno il limite di essere troppo vaghi e di non disporre di criteri diagnostici specifici, ragion per cui sono poco utili e poco utilizzati nella pratica clinica. I Disturbi Somatoformi hanno sollevato moltissime critiche sin da quando sono stati introdotti nel DSM-III ed e’ stato ripetutamente ribadito il bisogno di modificazioni in vista della preparazione della V edizione del DSM. Essi sono stati criticati per molte ragioni:
– sono nati sotto l’egida del pensiero dicotomico,
– includono criteri diagnostici o troppo restrittivi (come per esempio per il Disturbo di Somatizzazione) o troppo vaghi (come per il Disturbo Somatoforme Indifferenziato),
– tendono a sovrastimare l’influenza dei fattori psicologici per i sintomi somatici (quando sono co-presenti altri disturbi di Asse I) o sottostimare i sintomi di somatizzazione (in presenza di diagnosi medica stabilita),
– sottostimano la prevalenza della somatizzazione poichŽ riconosciuta solo limitatamente alle sue forme cliniche pi gravi,
– non riconoscono la natura dimensionale della somatizzazione lungo un continuum di gradi di severita’, limitazioni funzionali, cronicita’, uso di strutture sanitarie,
– includono etichette diagnostiche o sindromi che non vengono quasi per nulla utilizzate dai medici per una certa patologia (per esempio una stessa condizione clinica puo’ essere definita fibromialgia dall’internista e disturbo somatoforme indifferenziato dallo psichiatra o dolore addominale funzionale dal gastroenterologo e disturbo algico dallo psichiatra).
Sia la categoria dei Disturbi Somatoformi che quella dei Fattori Psicologici che Influenzano una Condizione Medica falliscono gli obiettivi principali della diagnosi, prima ricordati. Il dibattito e’ ancora aperto, alimentato da articoli ed editoriali che continuano a essere pubblicati. Vi sono anche le prime proposte di modificazione per il DSM-V che spaziano da proposte di alternative piu’ “morbide” (per esempio, prevedere un numero pi limitato di categorie per i disturbi somatoformi identificati da alcuni specificatori) o piu’ radicali (per esempio, abolire del tutto la rubrica dei disturbi somatoformi).

Sulla base di un corpo di conoscenze e di ricerche che si va man mano accumulando, questo libro intende presentare dati empirici e prospettive cliniche per formulare una nuova proposta per il DSM-V, introducendo i Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR) all’interno della rubrica dei Fattori Psicologici che Influenzano una Condizione Medica. Le sindromi DCPR sono state sviluppate circa 10 anni fa da un gruppo internazionale di ricercatori, in base al fatto che l’evidenza scientifica accumulata in medicina psicosomatica in relazione a qualita’ di vita, eventi stressanti, somatizzazione e disturbi di personalita’ non ha dato esito a strumenti operativi per caratterizzare gli aspetti psicosociali dei disturbi medici.

Il primo capitolo di Fabbri e collaboratori illustra i presupposti per proporre i DCPR nel DSM-V ed evidenzia la loro utilita’ nella valutazione dei problemi che influenzano l’esordio, il decorso e il trattamento di pazienti nei vari ambiti della medicina.
Nel secondo capitolo, Sonino e colleghi esaminano i fattori psicologici che influenzano numerosi disturbi endocrini come la sindrome di Cushing, la malattia di Graves, la malattia di Addison, l’iperaldosteronismo primitivo, le disfunzioni tiroidee, l’iperprolattinemia e l’iperparatiroidismo. Attenzione particolare viene rivolta dagli autori all’associazione fra alcuni sintomi DCPR e il costrutto di carico allostatico, inteso come esposizione cronica a una risposta neuroendocrina fluttuante o aumentata a causa di condizioni ambientali di stress ripetuto o continuativo.
Nel capitolo di Porcelli e Todarello vengono trattati i disturbi gastrointestinali funzionali in cui le sindromi DCPR pi prevalenti (alessitimia, somatizzazione persistente, sintomi somatici funzionali secondari e demoralizzazione) sono coerenti con i correlati psicosociali delineati in letteratura come il comportamento di ricerca di cure mediche (health care seeking behavior) e l’amplificazione somatosensoriale.
Nel capitolo successivo, Grassi e collaboratori sottolineano i problemi dell’utilizzazione dei criteri del DSM-IV in oncologia dovuti alla necessita’ di adattarli alle condizioni di vita dei pazienti oncologici. Molti aspetti psicologici identificati dai DCPR (ansia per la salute, demoralizzazione e alessitimia) sono risultati tuttavia coerentemente associati ai problemi connessi al cancro come la sintomatologia fisica associata, la compromissione del benessere generale e della qualita’ di vita e le elevate preoccupazioni di salute.
I fattori psicologici che influenzano i disturbi cardiovascolari costituiscono l’oggetto del capitolo di Rafanelli e colleghi. In questo capitolo, il ruolo dei fattori psicologici “classici” (eventi stressanti, depressione, ansia, rabbia, ostilita’) e di quelli identificati dai DCPR (demoralizzazione, ansia per la salute, umore irritabile, comportamento di tipo A e negazione di malattia) vengono discussi in relazione alla malattia coronarica, all’ipertensione essenziale, all’insufficienza cardiaca congestizia, all’inserimento di bypass aorto-coronarico e alla riabilitazione cardiologica.
Nel capitolo successivo, Picardi e Pasquini effettuano una revisione dei fattori psicologici (demoralizzazione, comportamento di tipo A, sintomi somatici secondari, umore irritabile e ansia per la salute) che influenzano condizioni dermatologiche come l’alopecia aerata, la dermatite atopica, la psoriasi e la vitiligine. La pelle e’ un organo sensoriale implicato nei processi di socializzazione e quindi da un lato reagisce a vari stimoli emotivi e dall’altro influenza l’immagine corporea dellâindividuo e la sua l’autostima.
Gli ultimi due capitoli riguardano due aree tematiche pi vicine alla psichiatria. Bellomo e collaboratori evidenziano i risultati dei fattori psicologici nellâambito della psichiatria di consultazione, mentre Fassino e colleghi discutono i problemi dei pazienti con disturbi del comportamento alimentare. In entrambi i casi vi sono importanti determinanti biologiche e psichiatriche implicate nella presentazione clinica e nel trattamento dei sintomi, che richiedono quindi un approccio multidisciplinare altamente integrato.
Infine, il libro contiene due appendici in cui vengono riportati i criteri completi per le 12 sindromi DCPR e l’intervista strutturata a scopo diagnostico.

In questo volume ci siamo proposti di fornire gli strumenti piu’ avanzati per la diagnosi dei correlati psicosociali dei disturbi medici. Le singole categorie DCPR sono coerenti con i concetti espressi in un ampio corpus di ricerche e da autorevoli ricercatori nel campo della medicina psicosomatica. Per questo motivo, il libro suggerisce che i DCPR debbano costituire degli specificatori per i Fattori Psicologici che Influenzano una Condizione Medica nel futuro DSM-V. Lo scopo dei DCPR e’ quello di tradurre le caratteristiche psicologiche osservate nei vari ambiti di medicina in criteri operativi, che possiedano un valore di utilita’ clinica e possano essere studiati in un ampio spettro di disturbi, indipendentemente dalla loro presunta natura organica o funzionale. I lavori di review inclusi in questo libro supportano fortemente l’utilizzazione dei DCPR in ambito medico. Il nostro auspicio e’ che possano generare interesse al fine di una pratica clinica pi efficace.

Indice

PREFAZIONE
Piero Porcelli, Nicoletta Sonino

Capitolo 1
NUOVE STRATEGIE DI VALUTAZIONE IN MEDICINA PSICOSOMATICA: I CRITERI DIAGNOSTICI PER LA RICERCA IN PSICOSOMATICA (DCPR)
Stefania Fabbri, Giovanni A. Fava, Laura Sirri, Thomas N. Wise

Capitolo 2
L’APPROCCIO PSICOSOCIALE NEI DISTURBI ENDOCRINI
Nicoletta Sonino, Elena Tomba, Giovanni A. Fava

Capitolo 3
FATTORI PSICOLOGICI E DISTURBI GASTROINTESTINALI FUNZIONALI
Piero Porcelli, Orlando Todarello

Capitolo 4
FATTORI PSICOLOGICI IN ONCOLOGIA
Luigi Grassi, Bruno Biancosino, Luciana Marmai, Elena Rossi, Silvana Sabato

Capitolo 5
FATTORI PSICOLOGICI E MALATTIE CARDIOVASCOLARI
Chiara Rafanelli, Fedra Ottolini, Renzo Roncuzzi, Marco Rigatelli

Capitolo 6
VERSO UN APPROCCIO BIOPSICOSOCIALE ALLE MALATTIE DERMATOLOGICHE
Angelo Picardi, Eva Mazzotti, Paolo Pasquini

Capitolo 7
FATTORI PSICOLOGICI E PATOLOGIE MEDICHE IN PSICHIATRIA DI CONSULTAZIONE
Antonello Bellomo, Mario Altamura, Antonio Ventriglio, Angelo Rella, Roberto Quartesan, Sandro Elisei

Capitolo 8
FATTORI PSICOLOGICI CORRELATI AI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE
Secondo Fassino, Giovanni Abbate Daga, Andrea Pier˜, Nadia Delsedime

AVVERTENZA ALL’USO DEI CRITERI E DELL’INTERVISTA

APPENDICE A:
Criteri Diagnostici per la Ricerca in Psicosomatica (DCPR)

APPENDICE B
Intervista per i Criteri Diagnostici per la Ricerca in Psicosomatica (DCPR)

Bibliografia.